ринопластика, коррекция формы носа

Когда впервые в истории начали заниматься ринопластикой?

• Первые попытки проведения операций по коррекции формы носа были предприняты в Древней Индии (примерно в 6 в. до н.э.).
• Впервые открытую ринопластику из эстетических соображений провел в 1898 году Жак Жозеф .
• Уже в 1904 году он провел также первую закрытую ринопластику через внутренний доступ.

Как происходит запланированная операция по ринопластике?

При проведении ринопластики на операцию обычно требуется в зависимости от степени деформации носа от 45 минут до 2 часов. При значительной степени деформации, когда имеется необходимость проведения внешней коррекции носовой перегородки, операция может занять до 4 часов.

Небольшая операция может быть проведена с местной анестезией. Собственно ринопластика с коррекцией хрящей, костей и др. проводится под общим наркозом. В случаях, которые были упомянуты последними, рекомендуется стационарное пребывание в течение минимум 24 часов.

Как проводится ринопластика?

 

По причине сложного строения носа ринопластика является сложной операцией. Нос состоит из нескольких хрящей и костей, которые в тесной взаимосвязи друг с другом и с структурой кожи формируют внешний вид лица. При проведении даже небольшой операции нередко требуется изменение различных структур. В начале этой статьи будут рассмотрены основные принципы, а далее будут затронуты конкретные моменты.

В эстетической ринопластике следует различать следующие основные направления

• Коррекция горбинки носа или удаление горбинки носа является самым распространенным видом ринопластики.
• Увеличение спинки носа в большинстве случаев проводится для азиатов.
• Коррекция кончика носа: точное придание надлежащей формы удается лучше всего при проведении открытой операции по коррекции формы носа.
• Коррекция крыльев носа считается небольшой операцией по коррекции, которая без проблем может быть проведена с местной анестезией.
• Коррекция носовой перегородки — выравнивание носовой перегородки: особенно часто проводится при нарушении носового дыхания.

Открытая или закрытая ринопластика?

Иллюстрации демонстрируют направление разреза при открытой ринопластике: пунктиром показана линия разреза внутри носа. При проведении закрытой операции по коррекции формы носа разрезы выполняются лишь внутри в области пунктирной линии.

Преимущество закрытой ринопластики заключается в том, что после нее не остается заметных наружных рубцов. Оперирующий врач должен в каждом отдельном случае принимать решение, какая ринопластика (открытая или закрытая) будет более предпочтительной. Удаление горбинки носа очень часто может быть выполнено без проблем с помощью закрытой техники. Однако при необходимости проведения более сложной коррекции кончика носа или верхней хрящевой стенки полости носа предпочтительной является открытая ринопластика благодаря лучшей видимости. В результате на перегородке носа остается маленький рубец, который едва можно разглядеть даже приблизившись вплотную. При асимметричном, широком или высоком кончике носа, а также при проведении повторной операции открытая ринопластика является более надежным способом. В 90-е годы было популярно почти все операции на нос проводить закрытым способом. Сегодня оперирующие врачи тяготеют к проведению открытой ринопластики.

Анатомия – данные пальпации

 

Иллюстрации: Структуры, важные для ринопластики. Правая иллюстрация демонстрирует изменения при работе с носом с горбинкой или с длинным носом с горбинкой:

• зеленый: хрящ крыла носа
• синий: латеральный хрящ крыла носа
• коричневый: костяная верхняя стенка полости носа

При ринопластике почти всегда приходится работать с верхней стенкой полости носа. Под верхней стенкой полости носа понимают костные и хрящевые участки спинки носа. Граница между костной и хрящевой стенкой полости носа хорошо прощупывается на спинке носа. Боковое смещение верхней трети не представляется возможным. Этот твердый участок состоит из носовой кости, а внутри из костяного участка носовой перегородки. Расположенный ниже участок может в большей или меньшей степени смещаться вбок и состоит из хрящей. Верхняя стенка ограничивается здесь так называемым латеральным хрящом крыла носа (синий). В глубине располагается хрящевой участок носовой перегородки.

Внешний вид кончика носа во многом зависит от формы хрящей крыла носа (зеленый), которые располагаются как две половинки купола. Оба этих образования в большинстве случаев легко прощупать, они заметны у многих людей.

Удаление горбинки носа.

Желание удалить горбинку носа является одной из основных причин проведения ринопластики. Горбинка носа образуется благодаря выпуклости костяной или хрящевой части верхней стенки полости носа. Если горбинка носа не является заметной, можно ограничиться подпиливанием с помощью напильника для стачивания края кости. Удаление горбинки носа больших и средних размеров происходит с помощью молотка и зубила, как у каменотесов. В этом случае часто бывает достаточной закрытая ринопластика, если тому не имеется противопоказаний. Сначала надрезается верхняя хрящевая стенка полости носа. Затем в этот разрез в хряще вставляется специальное зубило, и излишек кости на верхней стенке полости носа обрубается зубилом. После извлечения части кости верхняя стенка полости носа остается открытой. Она получила название „открытая крыша“. Для того, чтобы снова закрыть верхнюю стенку, следует сместить боковые костяные участки к срединной линии. Это возможно лишь в том случае, если другим зубилом будет сломано основание этой кости.

Коррекция хрящевого участка носовой перегородки

В ходе проведения ринопластики при выполнении описанной выше коррекции верхней стенки полости носа воздействию подвергается и латеральный хрящ крыла носа (хрящевой участок верхней стенки полости носа). После этого следует изменять и переднюю часть носовой перегородки. Как правило она понижается, что влечет за собой понижение кончика носа и нижней части верхней стенки полости носа. Если укорочение будет недостаточным, может возникнуть так называемый дефект клюв попугая, при котором верхняя часть спинки носа (нижняя часть) становится дугообразной, что заметно в профиль и означает необходимость проведения повторной операции по коррекции формы носа. При ринопластике длинных или крючковатых носов нижняя часть носовой перегородки укорачивается, так что кончик носа может быть смещен вверх.

Если у пациента имеется искривление носовой перегородки в сочетании с нарушением носового дыхания, тогда ринопластика должна включать в себя выравнивание перегородки. Это возможно выполнить посредством послабляющего разреза, фиксации трансплантатов хряща и особого расположения швов. Лишь в редких случаях при сложном искривлении носовой перегородки она может быть полностью извлечена, выравнена вне тела и затем поставлена на место.

Каковы особенности коррекции кончика носа?

В ходе ринопластики коррекция кончика носа требует особо тонкой работы. Даже небольшая неточность при накладывании швов может означать возникновение заметных переходов и неровностей. Для проведения точной коррекции дефекта кончика носа средней или большой степени тяжести рекомендуется открытая операция по коррекции формы носа. Коррекция кончика носа может проводиться с местной анестезией. Рекомендуется параллельное применение седации (легкий наркоз), по крайней мере в начале с тем, чтобы сделать первый этап операции менее болезненным.

Существует неисчислимое множество техник коррекции кончика носа. Хрящи крыла носа могут быть истончены на участке, расположенном возле верхней стенки полости носа. В случае излишнего истончения хрящей при вдыхании возможен коллапс носового отверстия, в результате которого приток воздуха будет затруднен, что будет сопровождаться неприятными ощущениями. Коррекция шарообразного кончика носа может быть выполнена посредством сшивания хрящей крыла носа. Эффект может быть усилен благодаря так называемому матрацному шву. При слишком далеком размещении хрящей крыла носа необходимо выполнить укорочение в горизонтальном направлении посредством удаления сегмента или смещения по направлению друг ко другу. Также иногда имеет смысл укрепить перегородку носа посредством трансплантата хряща с целью сохранения устойчивости при проведении более значительной коррекции в области кончика носа.

Что представляет собой коррекция крыльев носа?

При ринопластике далеко отстоящего от плоскости лица носа (значительная проекция) после понижения верхней стенки полости носа ноздри могут начать выглядеть излишне крупными. Однако и в этом случае возможна коррекция. Из основания крыльев носа извлекается клин, а возникший участок сшивается таким образом, что в последующем рубцы едва заметны, располагаясь в переходной складке на участке перехода крыльев носа к коже щек. При накладывании шва ключевое значение имеют симметрия и устойчивость, так как при чистке носа и громкой речи в первые две недели это место является весьма уязвимым.

Угол между перегородкой носа и каймой верхней губы

При ринопластике следует обращать особое внимание на угол между перегородкой носа и каймой верхней губы. Этот угол, который можно легко измерить в профиль, имеет большое значение для эстетики носа, а также для ринопластики. В то время, как у женщин эстетично воспринимается тупой угол в 100-110 градусов, у мужчин он должен составлять 90-100 градусов.

Особенности коррекции носа азиатского и африканского типа.

При коррекции носа азиатского и африканского типа имеется несколько особенностей. В отличие от кавказского типа (европейцы) этому типу свойственны широкое основание и плоское строение спинки и кончика носа. Широкое основание проходит как под спинкой носа, так и под крыльями носа. Также очевидно, что цели при ринопластике ставятся другие. Нередко пациенты желают сделать увеличение спинки и кончика носа. Кроме того, они часто хотят осуществить удлинение носа и коррекцию ноздрей и крыльев носа, чтобы в нос больше нельзя было «заглядывать».

Увеличение спинки и кончика носа можно совершить с помощью силиконового имплантата, проходящего от спинки носа через кончик носа до носовой перегородки либо посредством собственной ткани (например, хряща ушной раковины). Имплантат / трансплантат может быть подготовлен индивидуально. После имплантации он находится под кожей и располагается от верхней стенки полости носа до кончика или перегородки носа. Таким способом невозможно достигнуть полного подобия типичному европейскому носу, однако можно значительно уменьшить несоответствие. Эти техники ринопластики используются также при работе с носами европейского типа, например, если при удалении горбинки носа коррекция была выполнена в слишком большом объеме, в результате чего получился седловидный нос.

Коррекция крыльев носа

Коррекция выступающих крыльев носа и больших ноздрей осуществляется по тому же принципу, который был описан выше в разделе «Коррекция крыльев носа». Однако в этом случае чаще всего следует удалять более крупные клинья, нежели внутри носа. При очень широких выступающих крыльях носа используются дополнительные техники наложения шва с целью сужения носового отверстия. Этот вид ринопластики может быть выполнен с местной анестезией.

Ринопластика без операции, например, для увеличения спинки носа возможна!

Имеется сравнительно немного возможностей проведения ринопластики без операции. С помощью так называемых наполнителей (таких как гиалуроновая кислота) можно выравнивать неровности и скрывать горбинку. Данный метод находит себе следующее применение.

• При наличии не очень характерного седловидного носа имеется возможность увеличения спинки носа на несколько милиметров. При возникновении дефектов после несчастных случаев или после проведения операции наполнитель позволяет выполнить ринопластику без операции.
• Также с его помощью возможно скрыть незначительную асимметрию.
• Без операции можно провести коррекцию даже кончика носа с небольшим уклоном, для этого в носовую перегородку вводится небольшое количество гиалуроновой кислоты, благодаря чему назолабиальный угол исправляется.
• Однако удалить горбинку носа возможно лишь в ходе операции. При небольшом размере горбинки носа можно ввести небольшое количество гиалуроновой кислоты над горбинкой (в т.н. назеон, т.е. углубление между лбом и спинкой носа). Тогда горбинка не будет так бросаться в глаза.

При проведении ринопластики без операции нельзя упускать из виду, что она приводит не к уменьшению, но к увеличению размера структур носа. Поэтому показания к ее проведению ограничиваются лишь теми случаями, при которых необходимо произвести не уменьшение, а оконтуривание или увеличение носа. Кроме того, достигнутый эффект сохраняется лишь на протяжении ограниченного промежутка времени. В зависимости от вида гиалуроновой кислоты срок действия составляет около 12-18 месяцев.

Как проходит послеоперационное лечение?

Обобщение видов послеоперационного лечения не представляется возможным. Различные техники, оперирующие врачи и пациенты требуют различного послеоперационного лечения.

• Тампонада
  При проведении эстетической ринопластики нет необходимости в введении тампонов во всю носовую полость за исключением тех случаев, когда нужно выполнить более значительную коррекцию перегородки или носовой раковины. В передней части носа допускается размещение лишь небольших поддерживающих тампонов, например, из пористого материала. Введение и извлечение подобных тампонов для носа не является болезненным.
• Гипс для носа
  Если при ринопластике имеется необходимость в том, чтобы сломать кость, то обязательно следует наложить гипс для носа, который нужно носить в большинстве случаев около 2 недель. Однако даже тогда, когда коррекция кости не производилась, необходимо наложить шину для сокращения процесса опухания. В более легких случаях достаточно воспользоваться пластырем. Сегодня чаще всего применяется гипс из синтетических материалов, который фиксируется над пластырной повязкой на носу.
• Швы
  После открытой ринопластики швы носовой перегородки могут быть удалены приблизительно через 7-10 дней.
• Осанка
  Как уже было указано, после проведения ринопластики следует сохранять выпрямленную осанку верхней части туловища. Охлаждение может предотвратить опухание век. Следует избегать громкой речи, так как она может негативно повлиять на результаты операции. При необходимости сказать что-то громко или чихнуть это следует делать с открытым ртом, чтобы избежать излишнего давления. При чистке носа сморкание не допускается, следует воспользоваться легкими бережными прикосновениями. Удаление корки может повлечь за собой повторное опухание и кровотечение. Излишнее многословие в первые дни после проведения ринопластики может оказать неблагоприятное воздействие. Следует бережно относиться к мимической мускулатуре.
• Спорт
  Сначала нос очень чувствителен к сотрясениям, а кость еще недостаточно укреплена. Поэтому после проведения ринопластики следует исключить занятия контактными видами спорта и играми с мячом на 4-6 недель.
• Образование формы носа
  Придание носу надлежащей формы представляет собой весьма продолжительный процесс, большая часть которого завершается примерно через 3 месяца. После этого могут произойти лишь незначительные изменения. После проведения операции на очень большом или длинном носе при ожидании сокращения излишка кожи следует запастись терпением.

Какие возможны осложнения при косметический операции по коррекции формы носа?

Среди хирургов бытует пословица, согласно которой есть только два вида хирургов, в работе которых не происходит осложнений:
одни не оперируют вообще, а другие обманывают.

Ваш пластический хирург должен подробно сообщить Вам о возможных осложнениях и их признаках, чтобы Вы могли
своевременно распознать их и начать действовать соответствующим образом с целью предотвращения наступления негативных последствий.

Далее кратко описываются основные осложнения, которые могут наступить при ринопластике.

• Опухание
  После проведения ринопластики может возникнуть значительное опухание в области верхних и нижних век, щек и середины лба. Однако это зависит также от степени тяжести операции. Помочь свести опухоль к минимуму могут следующие меры: охлаждение, приподнятое положение верхней части туловища во время сна и принятие соответствующих медикаментов.
• Кровоизлияния
  Описанные выше опухоли, возникшие при ринопластике, часто сопровождаются кровоподтеками. Настоящее подкожное кровоизлияние является редкостью.
• Кровотечение
  Как правило его можно предотвратить благодаря своевременной остановке кровотечения и сжатию кровеносных сосудов. Если в носовой полости начнется значительное кровотечение, его можно остановить посредством электрокоагуляции (ток), вслед за этим носовую полость следует плотно затампонировать.
• Нарушения чувствительности кожи после ринопластики
  После стандартной ринопластики возможно возникновение нарушений чувствительности кожи. Кожа спинки носа должна быть отделена от кости, которую следует корректировать, поэтому даже мельчайшие кожные нервы перерезаются. По этой причине спинка носа в первое время остается бесчувственной. Чувствительности кожи может восстановиться через несколько месяцев.
• Нарушения образования рубцов после операции по коррекции формы носа
  Так называемые гипертрофированные рубцы (или в более тяжелом случае келоиды) возникают в области носа достаточно редко.
• Повреждение прилегающих участков (очень редко)
  • Повреждение обонятельного нерва (N. olfactorius) при глубоком проникновении.
  • Выдалбливание верхнечелюстной/лобной пазухи.
• Инфекции
  При ринопластике инфекции возникают исключительно редко.
• Разрыв раны / шва.
  При открытой ринопластике следует обращать особое внимание на бережное отношение к шву на перегородке носа. Даже при небольшом ударе тонкие швы могут порваться. Впрочем, это касается и невидимых швов хряща внутри носа.
• Неудовлетворительный косметический результат
  Перед операцией по ринопластике хирург должен понять пожелания пациента и оценить степень их осуществимости. Если из чрезвычайно длинного носа с горбинкой требуется сделать изящный курносый нос, следует признать это смелым предприятием, которое практически неосуществимо. Если по оперативным причинам или из-за возникших осложнений пациент остается неудовлетворенным, это как правило означает необходимость проведения повторной операции по коррекции формы носа .
• Здесь не затрагивалась проблема риска, связанного с наркозом / обезболиванием.

Прочие темы

• Коррекция подбородка / увеличение подбородка
  Ринопластика нередко проводится в сочетании с коррекцией подбородка посредством имплантата, при этом удается оказать общее положительное воздействие на вид в профиль. Это сочетание получило название коррекция профиля или пластика профиля.